Via aérea difícil: Qual é a melhor forma de se proceder?

Segundo o artigo sobre via aérea difícil de Rodrigo Antonio Brandão Neto, médico assistente de emergências clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, a intubação é tecnicamente fácil e direta na maioria dos pacientes. Embora os registros observacionais tenham relatado taxas de cricotireotomia em cerca de 1% em todas as intubações, estudos mais recentes mostraram uma taxa menor que 0,5%. A realização de cricotireotomia é maior no departamento de emergência (DE) do que na sala de cirurgia, onde ocorre em, aproximadamente, 1 caso em cada 200 a 2 mil casos de anestesia geral eletiva.

Embora se espere que a maior parte dos pacientes tenha uma intubação fácil e direta, um emergencista deve estar sempre preparado para a intubação de uma via aérea difícil, já que, muitas vezes, não é possível identificar a dificuldade em uma primeira avaliação.

O que caracteriza uma via aérea difícil?

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De acordo com a Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA), uma via aérea difícil é caracterizada por dois pontos:

  • Dificuldade de ventilar: quando um profissional treinado não consegue manter a saturação maior que 90% usando a ventilação por máscara e oxigênio a 100% quando a saturação na pré-ventilação estava dentro dos limites da normalidade;
  • Intubação difícil: necessidade de mais de 3 tentativas de intubação por profissional treinado ou intubação que dura mais de 10 minutos.

            As vias aéreas previstas como difíceis, de acordo com esses pontos, podem apresentar um grau de dificuldade maior quando usado um laringoscópio tradicional, quando comparamos com o grau de dificuldade apresentado no uso de um videolaringoscópio.

Laringoscópio tradicional X Videolaringoscópio no acesso à via aérea difícil

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O uso de um laringoscópio tradicional permite a visualização direta da laringe com um ângulo de visão de 15º, que pode ser insuficiente quando está associado ao cenário de uma via aérea difícil, tanto pelos itens citados no tópico anterior, quanto por razões anatômicas e fisiopatológicas do paciente. Com isso em vista, os videolaringoscópios foram desenvolvidos para facilitar a visualização da glote, já que eles possuem uma câmera posicionada a poucos milímetros dessa região, proporcionando uma maior facilidade de intubação traqueal.

            O videolaringoscópio iS3-L da Insighters é um bom exemplo de inovação que garante eficiência, conveniência e maior acessibilidade aos diferentes tipos de pacientes, com uma resolução de 1 milhão de pixels para ver claramente com facilidade e ainda satisfazer as demandas de ensino.

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Técnicas que podem ser usadas para acesso a uma via aérea difícil

As definições de via aérea difícil nos mostram alguns conceitos após uma tentativa de intubação. No entanto, é possível se antever e se preparar para um possível cenário de complicações. Por isso, antes de intubar, lembre-se de algumas técnicas:

A) Esse paciente vai ser difícil de intubar? Responda com o mnemônico LEMON.

  • L – Look: procure por traumas faciais, língua grande, barba;
  • E – Evaluate: avalie a abertura da boca e posição das vias aéreas;
  • M – Mallampati: classificação Mallampati 3 ou 4;
  • O – Obstruction: veja se há obstruções;
  • N – Neck: veja se o pescoço tem mobilidade reduzida ou não.

B) Esse paciente vai ser difícil de ventilar? Responda com o mnemônico MANSO.

  • M – Mask seal: vedação da máscara;
  • A – Age: idade maior que 55 anos;
  • N – No teeth: não tem dentes;
  • S – Stiff lungs: limitação torácica;
  • O – Obesity or obstruction: obesidade ou obstrução.

Por que preferir o videolaringoscópio ao laringoscópio tradicional?

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O videolaringoscópio é um equipamento de ponta que oferece maior segurança e precisão em intubações traqueais, seja em anestesias, centros cirúrgicos, UTIs ou intubações normais. Basta ligar e usar.

            Além disso, em momentos de ação imediata, principalmente com paramédicos e socorristas, o videolaringoscópio permite uma intubação rápida e com uma alta taxa de primeira passagem, evitando assim, que o caso evolua para um acesso de via aérea difícil.

            Há algum tempo, era uma rotina intubar o paciente acordado. Com a chegada das videolaringoscopias, esse conceito também foi revolucionado e esse procedimento se tornou cada vez menos comum, trazendo maior conforto aos pacientes e exigindo menor esforço dos profissionais.

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Evitando erros na técnica com o videolaringoscópio

Apesar de ser um facilitador na via aérea difícil, o videolaringoscópio também precisa de técnicas certas e de prática. Ele tem sido um avanço muito grande na intubação, conforme mostramos anteriormente, porém, o seu uso ainda implica em 10% a 20% de falha na primeira tentativa e 2% de falha no resultado final.

Nesses casos, é preciso observar algumas características que podem contribuir para essas falhas:

  • O paciente tem restrição na mobilidade do pescoço?
  • Há algum edema nas vias aéreas?
  • Há sangue nas vias aéreas?
  • O paciente tem obesidade mórbida ou histórico com radiação?
  • A abertura de boca do paciente é reduzida?

Portanto, quanto mais características o paciente tiver, maiores podem ser as chances de falha. E, quando nos antecipamos à sua possibilidade, maiores são as chances delas não acontecerem ou de serem remediadas mais facilmente. Algumas dicas para você corrigir sua técnica:

A)   Olhe para o paciente até o tubo aparecer no monitor. Atente-se primeiro na passagem do tubo, olhando para o paciente;

B)   Não coloque a lâmina muito para baixo. Por conta do foco da lente da câmera, a laringe é mais próxima do que aparenta no monitor;

C)   Não coloque o paciente na “snif position”, deixe-o o mais neutro possível.

Você lida com o acesso às vias aéreas difíceis cotidianamente e gostaria de conhecer um pouco mais sobre as técnicas avançadas com o videolaringoscópio? Preencha o formulário e fale conosco!

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